Formulaire de réclamation patient

Nom du praticien d'origine *

Nom du centre d'origine *

Nom du patient *

Prénom

Nom

Sexe du patient

Date de naissance du patient

Date des soins avec le praticien d'origine

Nom du Centre (si changement)

Nom du nouveau praticien *

Date de la consultation avec le nouveau praticien

Remarques du patient *

Compte rendu du nouveau praticien

Acte à refaire

Acte à faire

Montant du traitement sur lequel vous sollicitez une prise en charge dans le cadre de la Garantie Dentelia ? *

Ancien cliché radio

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Nouvelles radios

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Impression écran des commentaires de l'ancien praticien

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Le patient souhaite t-il revoir son ancien praticien (meme en si il exerce ailleurs) ?

Si non, fournir la copie de l'attestation de refus du patient *

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téléchargez le formulaire ici : https://docs.google.com/document/d/12RITNr3PwB8o3yDwMywgzfBxUlBAAa_baJv9-8A6ah4/edit?usp=sharing

Rédigez votre question précise pour que le CES puisse vous fournir une réponse

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